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中国儿童哮喘行动计划的探索《二》
申昆玲 赵京
“中国儿童哮喘行动计划”说明
* 哮喘行动计划的作用
哮喘行动计划(asthma action plan，AAP)是指导患者及其家人/看护者根据临床症状和峰流速(peak flow, PEF)值进行哮喘自我管理的工具，是哮喘教育的重要内容。全球哮喘防治创议(GINA)中指出，应当为所有的哮喘患者及其家人/看护者提供与其哮喘控制水平和文化程度相应的AAP。在我国的儿童哮喘诊断与防治指南中，AAP也是哮喘防治教育的主要内容之一。
国家呼吸系统疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医药教育协会儿科专业委员会以《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2016版)为基础，共同制定了中国儿童哮喘行动计划(China children asthma action plan，CCAAP)(2016纸质版)，并正在开发和建设手机版AAP及手机APP哮喘管理平台。
该行动计划是在哮喘教育人员及患者家庭成员参与下，由医师为每个哮喘患者制定的个体化哮喘自我管理方案。AAP告诉患者，病情稳定时需持续按照医嘱控制治疗、学会识别判断哮喘发作症状及其严重程度，在症状和/或PEF发生变化时，学会应用行动计划制定的治疗预案在家庭中开始具体治疗措施，进行适当的短期用药调整，指导患者严重发作时积极缓解治疗，同时及时就医。
* 行动计划基于症状或峰流速值或症状+峰流速
AAP以症状或PEF或二者结合作为判断病情的标准。AAP应用3个区带描述哮喘控制情况，采用交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的治疗措施。
"绿区"是哮喘得到并维持较好控制时，每日所需用药。哮喘病情稳定、控制良好是指呼吸顺畅，无咳嗽或喘息症状，夜间睡眠安稳，能够正常学习、运动、玩耍；PEF测定应在预计值(或个人最佳值)的80%以上，此时只需遵医嘱，坚持使用控制药物及按需使用缓解药物。
"黄区"是指哮喘不稳定时需要调整的治疗方案以及何时需要就医。患儿可出现以下至少一种症状类型：频繁咳嗽、喘息、胸闷、夜间咳嗽加重或PEF测定值位于预计值的60%～80%，提示哮喘病情不稳定，有哮喘发作或控制不佳。此时需按照临床医师制定的治疗方案，加用缓解药物，继续应用控制药物或升级控制药物。同时，在"黄区"需反复评估用药后症状改善情况及PEF值恢复情况，判断是否需要立即就医，以达到有效缓解哮喘症状的目的，及早改善症状回到"绿区" 。针对5岁及5岁以下儿童AAP的内容包括：在家应用速效β2受体激动剂，1 h左右进行评估，如果患儿出现急性呼吸窘迫、疲倦无力或对初始的支气管舒张剂无反应或进行性加重，特别是<1岁的患儿，应立即寻求紧急医疗救助；如果吸入速效β2受体激动剂的频率超过了每3 h 1次，或此种情况超过24 h，应立即在当天就医；5岁及5岁以下患儿口服糖皮质激素治疗需要在医师的指导下应用。而对于>5岁的患儿和青少年早期轻度的哮喘发作，可以增加缓解药物、早期增加控制药物，并观察治疗的反应；如哮喘发作较重，PEF接近60%个人最佳值或48 h无改善，除了需继续应用缓解药物和控制药物，可口服泼尼松1～2 mg/(kg·d) (最大剂量40 mg) 3～5 d并联系临床医师就诊。
"红区"是在哮喘发作比较危险的情况下的具体用药细节以及如何寻求紧急医疗救助。患儿可能出现以下多个且严重的症状：剧烈咳嗽、发憋、呼吸困难；走路、说话困难，无法平卧；鼻翼扇动，口唇、指甲青紫；焦虑、烦躁不安、意识模糊；PEF测定值<60%预计值(或个人最佳值)。此时表明患儿哮喘发作情况十分严重，需立即按照行动计划使用"红区"提示的急性缓解类药物，并同时拨打急救电话迅速就医。
此外，AAP中也标注出患儿对过敏原的过敏情况及特定的触发因素等，强调了回避触发因素可作为非药物干预。这些个体化的哮喘管理措施有助于最大程度地减少哮喘发作。
* 手机版行动计划的应用，观察治疗、评估、调整方案形成闭环
随着物联网及数字化技术进入呼吸系统慢病管理领域，使得传统医疗能更加有效地开展患者家庭自我管理。在纸质版CCAAP推出的同时，也开发了电子版CCAAP及手机APP哮喘管理平台。患者可以将纸质版的行动计划用药方案输入手机，通过物联网技术每天进行PEF测试，根据测试结果及患者的症状，自动提醒患者用药方案。临床医师可根据PEF变化趋势和用药记录，更加直观地了解和评估患者家庭自我管理的情况。手机APP哮喘管理平台还可定期推送哮喘控制测试(ACT)评估和生活质量评估，用于评价患者哮喘的控制情况，为临床医师进一步调整治疗方案提供客观依据。在手机APP哮喘管理平台中也包括用药技术指导视频及哮喘相关知识的推送。
AAP需要定期更新。对于新诊断的哮喘患儿，需要提供给患儿家长及其看护者一个与患儿病情相适应的AAP，并教育患儿家长及其看护者如何识别哮喘发作的症状及严重发作的表现，如何采取治疗措施，使得发生在医疗机构之外的哮喘急性发作能在第一时间内得到治疗。在复诊时，应根据哮喘控制水平及控制类药物调整治疗级别的医嘱，对AAP进行相应的更新。由于哮喘控制良好的患者，会按照医嘱降低级别治疗，此时"绿区"的控制用药发生变化，随之在"黄区"的行动计划具体内容会相应更新，要明确告知患者更新的AAP有哪些变化。也就是要告知患者在降级治疗后也可能有失控制的情况出现，告知降级治疗后如何识别并处理症状加重情况。
* 中国儿童哮喘行动计划将成为各级医师管理哮喘患者的有效工具
总之，AAP是哮喘患者自我管理的重要内容，是各级医师管理哮喘患者的有效工具，能够帮助患儿、家长及看护者理解哮喘管理的关键点，学会识别应用速效缓解药物的时机和判断是否对速效缓解药物起效，提高他们对疾病的认识和对治疗的依从性，提高患者的自我管理水平，增强管理哮喘维持控制的自信心。AAP应每次就诊时携带，有助于医师了解患儿的治疗效果，评估哮喘控制状况等，对于达到哮喘的长期控制目标具有重要意义。
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