危险中的哮喘儿童：系统综述（二）

接上一期——危险中的哮喘儿童：系统综述（一）

数据提取

我们从Cochrane有效实践和护理部数据收集表中提取了研究设计、设置、人群、方法、危险因素、哮喘发作的定义、质量评估、统计分析和与我们目标相关的结果等细节。我们联系了作者来澄清不清楚或缺失的数据。

质量评估和数据提取由AudB或SMcL进行，并由8名审查员(JFK、MW、HB、VD、SS、MP、HKZ或ED)进行独立的重复质量评估和数据提取。质量评估中的分歧由首席调查员(HP)独立验证和仲裁，他也检查了表中提供的数据。

每个风险因素的结果被输入到一个表(在线补充表S2)，以方便加权。在每个因素中，结果从最强到最弱的研究设计（例如，队列、病例对照、横断面），然后根据研究质量（质量评估分数）进行排序。

数据综合：风险因素权重

我们预计，临床和统计数据的异质性将排除正式的meta分析。

因此我们召集了一个专家小组（从英国哮喘的高级临床学者应用研究中心和研究小组选择提供一个宽广的视角）由全科医生(GP)(HP)，三个呼吸儿科医生(JYP JH,MS)和两个与公共卫生背景的研究人员(AudB,肯尼迪)，加权决策评估比值比OR和置信区间CI，或其他相关统计数据，如在线补充表S2中所示的每个风险因素。小组还可以获得全文论文。专家们最初是独立工作，然后在权重问题上达成一致意见。在类似于评价结果和证据质量的建议分级的方法中，有两项决定要做：

1. 与每个因素相关的风险是什么？讨论后，根据各因素的大部分OR值达成了风险权重的阈值（见表2）。风险因素权重范围从无、轻微、适度或大大增加了未来发作的风险。

2. 对风险的估计有多大把握？专家小组基于以下标准进行可信性评估：研究数量、研究设计（队列、病例对照和横断面）、研究质量（纽卡斯尔-渥太华量表）、结果的一致性和生物学这些因素的真实性会影响未来发作的风险，从而决定估计的可信度。评估被评定为高度、中度、轻微可信或证据不确定/不充分。

在协商会议上，各因素轮流审议，并在作出关于风险和把握度的决定时考虑到所有的现有数据。任何后续的讨论都是通过电子邮件进行的。

数据综合: 总体风险

有充分证据表明，基于专家小组讨论期间达成的决定，就评估的权重和把握度达成一致意见的危险因素在气泡图中得到了说明。气泡的位置表示危险因素的权重，气泡的大小表示对估计的把握度。

项目结束研讨会

一个项目结束视频会议（允许UK-wide参与）在2017年1月举行，研究人员和专家小组的成员也加入了多学科组（n = 18：包括从初级和二级保健医疗/护理专业人员，卫生服务人员、患者和公众参与PPI成员）审查和帮助解释这些发现。除了权重表外，每个因素的数据都以森林图（在线补充表S3）和气泡图的形式呈现给研讨会，以便直观的显示整体结果。讨论了每个风险因素，评估和商定了权重，以及从不同利益相关者的角度考虑的影响。

患者和公众参与

两名哮喘患儿的父母（来自哮喘英国应用研究中心PPI组）参与了整个研究。此外，哮喘英国的代表参加了项目结束讲习班。

在出版前更新评审

为了在出版前更新评审，我们对所有纳入研究进行了前瞻性引用(2017年1月)。从纳入的研究中寻找参考文献是更新系统评审的一种有效方法，因为不可能在不引用至少一项纳入的研究的情况下发表相关论文。

结果

研究结果

这项研究搜索产生了21 963条记录。图1 (PRISMA图)给出了搜索和选择过程的细节。在删除和标题/摘要筛选之后，仍有209篇论文供全文审阅，其中45篇入选。前后引用入选了另外23篇论文；因此，68项研究被纳入最终分析。

研究特点

在68项研究中，28项为队列研究，4项为病例对照研究，36项为横断面研究。来自荷兰的38名患有严重哮喘的参与者和来自美国人口普查的670万参与者的研究规模存在显著差异。

这些研究来自10个国家：美国53个，荷兰5个，波多黎各3个，加拿大2个，巴西、智利、哥斯达黎加、法国、特立尼达和英国各1个。出版日期从1993年到2017年。

这些研究在大多数特征上都是异质性的，包括人口规模、招聘策略、危险因素和发作的定义，以及分析方法（确认我们的决定，meta分析是不合适的）。图2显示了在森林图中如何显示关键变量。研究质量参差不齐(图3-6;在线辅助表S2)。大多数研究至少对年龄和性别进行了调整，但有10项研究没有报告对任何潜在混杂因素进行调整，从而降低了质量分数。

结果概述

有33个危险因素被识别，包括哮喘疾病状况、药物使用、过敏/特异反应性、社会背景、护理和服务、环境和人口统计学。在线补充表S2是完整的加权表，其中包含被研究的人口、使用的定义和按风险因素分组分析的详细信息。在线补充表S3总结了每个风险因素的数据(包括有足够数据地方的森林图)和权重决策基本原理。图3-6总结了两个详细的补充表，包括简化的森林图。下面的文本综合了每个危险因素的结果和权重。总体风险评估通过一个气泡图来说明（图7）。

显著或中度/显著增加了哮喘发作的风险(图3)

以前哮喘发作(n = 11)

以前的哮喘发作显著增加未来哮喘发作的风险(2.0到4.1之间)。由于调查结果和研究质量的一致性，小组对这个评估非常有信心(图3)。

症状控制不良和/或持续 (n=11)

十项研究中至少有一项重要的结果表明，症状控制不良或持续可以中度/显著增加患儿未来哮喘发作的风险(OR值在1.4到7.8之间)。唯一的例外是一项小规模(n=165)、短期(3个月)的中等质量的队列研究表明，没有相关性。小组对这一评价非常有信心。任何严重程度的持续性症状(与间歇性症状相反)都可以增加哮喘发作的风险。

 国家呼吸系统疾病临床研究中心  

 首都医科大学附属北京儿童医院  呼吸科     张长皓

 国家呼吸系统疾病临床研究中心  

 首都医科大学附属北京儿童医院  过敏反应科 许巍